Enteriti da Clostridioides Difficile: un aggiornamento da 2 Documenti

In quasi 1 anno e mezzo di Pandemia non abbiamo certo più rivisto molte Patologie e molte tipologie di Pazienti, ma di certo le Infezioni non ci sono mancate…e non parlo solo della  nota infezione virale ma delle infezioni delle vie urinarie e di quelle enterali da Clostridium Difficile, anzi…..Il Clostridioides Difficile (nome aggiornato del batterio) rappresenta uno dei principali agenti patogeni di infezioni correlate all’assistenza risultando tra i sei più frequenti e pericolosi. Di sicuro questa sua progressiva crescita è anche stata favorita dalla rapida diffusione del ribotipo 027

La Diagnosi di Enterite da C.D. si basa sulla ricerca del Germe, della Tossina e\o dell’Antigene, sulla base delle seguenti Valutazioni:

• Se i test per la ricerca di C. difficile e della tossina di C. difficile sono positivi, allora è verosimile che la diarrea e i sintomi correlati siano dovuti alla presenza del batterio producente la tossina.
• Un risultato positivo per la presenza di C. difficile o per l’antigene di C. difficile (GDH) ma negativo per la tossina, significa che il batterio è presente ma che non è in grado di produrre o non produce livelli rilevabili della tossina.
• Un risultato negativo sia per la ricerca del batterio che della tossina, indica che la diarrea e gli altri sintomi correlati sono dovuti ad un’altra causa diversa dalla presenza di C. difficile producente la tossina. Poiché la tossina si degrada se mantenuta a temperatura ambiente per qualche ora, un risultato negativo potrebbe anche indicare un trasporto, stoccaggio e processamento non adeguato del campione. Se esiste il dubbio che un campione di feci non sia stato raccolto e processato in maniera appropriata, è consigliabile ripetere l’esame su un secondo campione di feci.

Dopo aver ricordato una nostra Casistica che correlava i differenti antibiotici somministrati con la successiva comparsa di CDI, segnaliamo 2 recenti Documenti di utilità per la nostra Formazione ed il nostro modo di lavorare. In particolare si tratta di:

• 1 Revisione pubblicata sul BMJ, tradotto e revisionato per conto di MSD Salute  da poco pubblicato anche in Rete
• 1 recente Linea Guida realizzata dalla Società Polacca di Gastroenterologia e basata sulla revisione della Letteratura Scientifica presente nelle principali Librerie Virtuali

Visionabili nei Link citati, citiamo, per ognuno di tali 2 Documenti gli elementi utili per definire un Aggiornamento sulle procedure operative più appropriate nella gestione di un caso CDI sospetto o diagnosticato.

Revisione pubblicata sul BMJ:

Indicazioni al test per C. difficile

Si raccomanda il test per C. difficile in caso di diarrea in ambito ospedaliero quando sono negativi i test per gli enteropatogeni comuni e sono state escluse altre cause di diarrea. I test non sono consigliati nei pazienti che hanno ricevuto lassativi nelle ultime 48 ore o in quelli senza diarrea clinica (definita come tre scariche, con feci non formate, in 24 ore).

I laboratori dovrebbero accettare solo campioni di feci diarroiche, per ridurre la possibilità di ottenere risultati di coltura positivi da pazienti solo colonizzati. Il campione deve essere inviato al laboratorio entro 2 ore dalla raccolta (no campioni conservati). Se il test delle feci viene ritardato, i campioni devono essere conservati a 4 °C per un massimo di 72 ore o congelati a –80 °C. Il congelamento a –20 °C non è raccomandato perché altera le tossine.

Prima di iniziare un trattamento specifico per C. difficile, devono essere prelevati campioni di feci per evitare risultati falsi negativi. A volte i medici prescrivono il test per C. difficile dopo trattamento per l’infezione, come test di cura. Questa pratica non è raccomandata in quanto spore e/o tossine rimangono rilevabili nel 7% dei pazienti al termine del trattamento, e ben il 56% dei pazienti con infezione da C. difficile presenta colture fecali positive 1-4 settimane dopo la terapia nonostante la risoluzione della diarrea.

Altri Tests Laboratoristici: Lattoferrina e calprotectina sono due proteine che vengono rilasciate dal tratto gastrointestinale in risposta a infezione e infiammazione della mucosa. Questi marcatori sono usati di routine per monitorare i livelli di infiammazione nei pazienti con malattia infiammatoria (cronica) intestinale, tuttavia la loro sensibilità e specificità sono troppo basse per raccomandare il loro uso di routine nello screening dei pazienti.

Trattamenti: Antibiotico-Terapia

• Metronidazolo e Vancomicina. I dati finora raccolti sembrano confermare che metronidazolo ha un’efficacia inferiore rispetto a vancomicina e supportano l’uso di vancomicina rispetto a metronidazolo nell’infezione da C. difficile.
• Fidaxomicina. È un antibiotico a spettro ristretto, con attività contro Gram-positivi aerobi e anaerobi. Il farmaco non è attivo contro i patogeni Gram-negativi, quindi conserva il normale microbiota gastrointestinale. E’ attualmente poco usato, nonostante la sua efficacia, per l’elevato costo: 10 giorni di trattamento costano 1500 euro, contro i quasi 40 della Vancomicina e quasi 10 del Metronidazolo
• Teicoplanina. Si tratta di un antibiotico glicopeptidico attivo contro il C. difficile. Nonostante la sua efficacia e l’indicazione sulla Scheda Tecnica, esistono, al momento, pochi studi clinici
• Tigeciclina. È un antibiotico proposto per il trattamento di casi gravi di infezione da C. difficile, ove gli altri antibiotici hanno fallito.
• Combinazione di molecole. Nelle forme complicate di infezione da C. difficile, si raccomanda l’uso di molecole combinate sebbene le evidenze siano limitate.

Trattamenti emergenti.

• Acido ursodesossicolico. Gli acidi biliari svolgono un ruolo chiave nell’infezione da C. difficile. Alcuni composti sono potenti inibitori della germinazione. È in corso uno studio clinico di fase 4 per misurare l’efficacia della supplementazione di acido ursodesossicolico a seguito di infezione da C. difficile.
• Lattoferrina: è stata proposta come profilassi nelle cure a lungo termine, per i pazienti che richiedono antibiotici ad ampio spettro
• Probiotici: diversi probiotici sono attualmente in fase di valutazione, in particolare Lactobacillus reuteri. Sono stati recentemente completati due studi di fase 3 ed è stato proposto uno studio randomizzato.

Linea Guida Società Polacca di Gastroenterologia

Tale Linea Guida si sviluppa su 35 Raccomandazioni. Queste le più utili per il nostro Lavoro:

Raccomandazione 5: Popolazione da testare preferenzialmente, per maggior sospetto di CDI. I pazienti con diarrea nuova e inspiegabile, con ≥3 scariche di feci non formate entro 24 ore, dovrebbero essere la popolazione target per i test CDI.

Raccomandazione 8: Ruolo dei test ripetuti. Durante lo stesso episodio di diarrea, il test delle feci non deve essere ripetuto per 7 giorni. Il test delle feci dovrebbe essere evitato nei pazienti asintomatici.

Raccomandazione 10: Isolamento dei pazienti. Isolare i pazienti in stanze separate, con servizi igienici separati, protegge dalla trasmissione della malattia ad altri pazienti. Quando non ci sono abbastanza bagni e stanze singole, la priorità dovrebbe essere data ai pazienti con incontinenza delle feci, che dovrebbero essere collocati in stanze separate.

Raccomandazione 11: Raccomandazione per raggruppare pazienti infetti o colonizzati con lo stesso patogeno. Se è necessario creare una coorte di pazienti, si raccomanda di raggruppare pazienti colonizzati o infettati dallo stesso agente patogeno. I pazienti affetti da CDI non dovrebbero essere raggruppati se c’è discordanza rispetto ad altri patogeni resistenti ai farmaci, come Stafilococco aureo resistente alla meticillina o Enterococco resistente alla vancomicina.

Raccomandazione 14: Quanto deve durare l’isolamento? Le misure di sicurezza che limitano il contatto con il paziente dovrebbero continuare fino ad almeno 48 ore dopo la risoluzione di diarrea.

Raccomandazione 15: Quale metodo di lavaggio delle mani è raccomandato (assumendo l’uso di guanti) durante l’assistenza a pazienti affetti da CDI isolati? In caso di tassi elevati di CDI o di un’epidemia, il lavaggio di routine delle mani con acqua e sapone è preferito rispetto all’uso di prodotti a base di alcol.

Raccomandazione 16: Il ruolo delle abluzioni del paziente nella prevenzione della CDI. I pazienti dovrebbero essere incoraggiati a lavarsi le mani e fare la doccia per diminuire la quantità di spore di C. difficile sulla pelle.

Raccomandazione 17: Raccomandazioni per la pulizia di apparecchiature e accessori non critici dopo il loro utilizzo da parte di pazienti con CDI. Utilizzare apparecchiature monouso, se possibile. Assicurarsi che le attrezzature riutilizzabili vengano accuratamente pulite e disinfettate, soprattutto con l’uso di disinfettanti sporicidi compatibili con l’apparecchiatura.                                                                                         

Raccomandazione 18: Il ruolo della disinfezione manuale finale con disinfettanti sporicidi attivi contro C. difficile in pazienti isolati per CDI. La pulizia dei locali con disinfettanti sporicidi dovrebbe essere considerata in combinazione con altre misure di prevenzione delle infezioni endemiche di CDI, nel caso di epidemia o se vi sono prove di ricorrenza di CDI nella stessa stanza.                                                                   

Raccomandazione 26: Ruolo della riduzione dell’uso degli inibitori della pompa protonica (PPI) nella prevenzione delle CDI. Esiste un’associazione epidemiologica tra inibitori della pompa protonica (PPI) e CDI. In mancanza di indicazioni precise, la terapia con PPI dovrebbe essere interrotta. Non ci sono dati sufficienti per indicare la cessazione della terapia PPI come misura di prevenzione della CDI.         

Raccomandazione 30: Qual è la migliore gestione delle CDI fulminanti? La CDI fulminante è definita come una malattia grave e complicata, caratterizzata da ipotensione o shock, ileus o megacolon tossico acuto. La vancomicina PO è il trattamento di scelta. Il dosaggio della vancomicina è di 500 mg PO, quattro volte al giorno.

Quali, in conclusione, le principali Indicazioni di tali 2 Documenti di Utilità ed Aggiornamento per il nostro Lavoro?

• la diagnostica laboratoristica
• la prassi terapeutica
• le metodiche di isolamento
• gli aggiustamenti terapeutici
• le strategie relativi a Igiene del Paziente e degli Ambienti di Cura
• ecc.